重复经颅磁刺激(rTMS)是通过磁场脉冲刺激大脑皮层调节神经元活动，进而影响大脑功能的神经调控技术。rTMS技术具有无创、安全等优点，已广泛应用于精神障碍的临床治疗。迄今为止，关于rTMS在精神科临床应用的相关指南建议及专家共识已多次发布(表1),进一步普及了该技术在精神科临床实践中的应用。随着现代医疗需求发展，精准医疗已成为新发展趋势。导航经颅磁刺激(nTMS)通过将各种神经导航技术与rTMS相结合，实现了对特定脑区的精准定位和调控，对多种精神障碍的临床精准治疗具有重要意义。

目前，国内大型精神专科医院和相关研究机构已广泛使用nTMS进行临床治疗和科学研究。然而，由于各种神经导航设备差异性较大且无统一规范的操作模式，为进一步促进nTMS的临床应用，河南省医学会临床神经电生理分会与心身医学分会进行讨论并形成《导航经颅磁刺激用于精神障碍治疗的专家推荐意见》。

在精神科的临床实践中,rTMS技术的应用日益广泛。然而,rTMS技术在实际应用过程中仍面临诸多挑战和问题。

首先，关于rTMS技术的精准定位问题。如何准确、稳定地定位刺激区域,是确保治疗的有效性和安全性亟待解决的关键问题。传统定位方法存在个体差异明显、精准度不足等缺陷,因此需要开展更多有关精准定位的研究,探索更为精准稳定、可靠的定位技术。

其次，关于 rTMS 技术的刺激参数选择问题不同的刺激参数可能会对大脑产生不同的影响，如何根据患者的具体情况和临床需求选择合适的刺激参数，是临床应用中需要关注的重要问题。关于刺激参数的最优选择尚无统一标准,因此,需要开展更多的临床研究，为临床实践提供科学依据。

在nTMS技术引入临床应用之前,rTMS 的治疗靶点定位多基于手动定位方法，导致实际应用中时常存在经验性使用和脱靶情况，使临床治疗的规范性、稳定性、可重复性、精准性均不能得到有效保证因此，导航技术对于实现rTMS 的精准定位和疗效提升起着至关重要的作用。

nTMS通过结合磁共振成像(MRI)、正电子发射型计算机断层显像(PET)、计算机断层扫描(CT)、单光子发射型计算机断层显像(SPECT)、视觉识别技术、经领脑图谱(TBA)等多种技术精准定位刺激区域，减少了非靶区刺激，提高了治疗精准性。nTMS定位有多种类型，包括基于神经导航系统的无框架立体定向精准定位、基于视觉识别技术的机器人导航定位、基于TBA的导航定位、基于3D打印的头盔式线圈导航定位等。

nTMS在精神科的临床治疗适应证主要包括精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫性障碍、物质成瘾、睡眠障碍等引起的各类功能障碍。nTMS 在精神科的临床治疗禁忌证主要包括幽闭恐惧、敏感多疑、躁狂状态、攻击行为、言行紊乱等不稳定性精神症状且无法配合影像学检查和 rTMS治疗，以及 rTMS 刺激区域附近存在颅内金属植入物、人工耳蜗、内置脉冲发生器( 脑起搏器、心脏起搏器) 等。

目前,nTMS 多采用基于神经导航系统的无框架立体定向精准定位系统。以下内容主要阐述与该系统相关的操作规范。基于神经导航系统的无框架立体定向精准定位nTMS 系统的临床治疗规范化流程主要包括以下步骤 :

①对精神障碍患者进行全面的医学评估筛查,包括病史、体格检查以及必要的实验室和影像学检查，以评估患者的精神及躯体状况，了解患者是否存在 nTMS 治疗的风险因素,以确定患者是否符合 nTMS的治疗条件。

②向患者详细解释治疗原理、程序和潜在风险,并获得知情同意。告知精神障碍患者需要配合采集 MRI 数据。

①提前检查 nTMS 设备运行状态以确保治疗安全性。

②工作人员应在整个设备运行过程中全程在场，以密切关注设备运行并及时解决可能出现的设备故障。

①获取患者的头颅 MRI TI 加权结构像数据并核查图像质量，以确保清晰显示脑沟以及颅面部解剖标志进行配准。

②通过神经导航系统的内置图像分析软件创建患者的整体颅脑 3D 影像。

③将患者影像与常见标准化空间(例如,Talairach 或蒙特利尔空间坐标系)进行正变换或逆变换数学配准(正变换:从个体空间到标准化空间;逆变换:从标准化空间到个体空间)。

①使用结构像 3D 模型直接可视化定位刺激靶点。

②通过分析功能影像数据选择皮层的特定功能部分作为刺激靶点。

①指导患者做好治疗前相关准备，例如取下金属饰品、排空膀胱肠道等。

②新建患者个人相关信息，进行阈值测定，设置治疗方案(包括刺激强度、刺激频率、簇内脉冲、串/簇数量、间歇时间和重复次数等治疗参数)。

③将患者颅脑3D 模型与真实颅脑进行配准，若使用对应点进行配准则首先在图像上识别标志点，然后在使用患者颅面上的相应解剖标志进行图像共配准;也可以使用基于表面特征进行图像配准。

①手动定位 TMS 线圈或者使用多自由度机械支臂辅助导航定位并持续实时追踪校正线圈方位。

②将 TMS 线圈定位至目标刺激靶点区域后按照设定的治疗方案启动 nTMS 治疗。

③nTMS 治疗过程中,工作人员应密切监测患者反应情况，防止患者因导航设备运行故障发生意外伤害。如果治疗期间出现不良反应，需及时采取措施进行干预,并详细记录具体情况。7

①治疗后需对患者进行短暂观察，以确认没有出现迟发性副反应。

②定期对患者进行随访,评估治疗效果，及时调整治疗方案。

③记录完整的治疗相关信息。

精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫性障碍、物质成瘾、睡眠障碍