重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一种颅外无创神经调控技术,已在精神科、神经科、康复医学科用于疾病治疗和脑功能康复，并逐渐覆盖至各级医院，治疗方案亦不断推陈出新。为进一步促进rTMS的临床应用与操作规范，上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会形成以下共识。

经颅磁刺激(TMS)主要基于法拉第电磁感应定律，其原理为电刺激脉冲产生与放置于头皮的磁刺激线圈垂直方向的磁脉冲，磁脉冲穿透颅骨，在大脑皮质产生感应电流。当感应电流超过局部神经组织的兴奋阈值时，大脑神经细胞发生去极化进而产生一系列生理学变化。rTMS则是在头皮某个部位以固定频率重复施加磁刺激脉冲，引起神经细胞长时程增强(long-term potential,LTP)或长时程抑制(long-term depression，LTD)效应,改变大脑局部兴奋性。随磁刺激脉冲数量的增加,rTMS后续效应将会延长和巩固。

rTMS临床治疗适应证包括:抑郁症、脑卒中或脑卒中引起的各类功能障碍。针对每个适应治疗方案由模式、部位、磁刺激线圈类型、刺激强度、刺激频率、刺激脉冲数和治疗时长等组成，根据循证医学证据给出相应的推荐级别(A为肯定有效，B为很可能有效，C为可能有效)。

rTMS禁忌证主要为刺激线圈或受刺激头皮附近存在金属异物，如颅内金属植入物、人工耳蜗、内置脉冲发生器(脑起搏器、心脏起搏器)等;在这种情形下，rTMS容易导致内置脉冲发生器出现工作故障。患有严重躯体疾病的患者、正在使用明显降低癫痫发作阈值药物者或滥用酒精者等，需考虑患者接受刺激治疗后的风险获益比，建议谨慎应用rTMS治疗。

rTMS作为一项临床治疗新技术，必须在临床医疗机构规范开展。

新开展rTMS临床技术的医疗机构，应配备至少1名具有资质的临床医师，其须在已经获得开展rTMS资质的临床机构接受1个月以上的理论和实践培训，并独立完成一定数量患者的rTMS治疗，且经考核合格。由临床医师制订患者的rTMS治疗方案，监督rTMS治疗全过程，评估治疗效果，处理不良反应等。rTMS设备可由医技人员操作，在临床医师督导下实施治疗。医技人员上岗前须接受rTMS理论和操作培训，内容包括rTMS治疗操作、运动值测定、不良反应的观察和处置等。

新开展rTMS临床技术的医疗机构，应配备至少1名具有资质的临床医师，其须在已经获得开展rTMS资质的临床机构接受1个月以上的理论和实践培训，并独立完成一定数量患者的rTMS治疗，且经考核合格。由临床医师制订患者的rTMS治疗方案，监督rTMS治疗全过程，评估治疗效果，处理不良反应等。rTMS设备可由医技人员操作，在临床医师督导下实施治疗。医技人员上岗前须接受rTMS理论和操作培训，内容包括rTMS治疗操作、运动值测定、不良反应的观察和处置等。

rTMS治疗前，须向患者及其家属告知治疗方案、可能发生的不良反应及应对方案。临床医师须明确患者的病史和药物使用情况，核查心电图、脑电图、MRI等检查结果，排除rTMS禁忌证和可能存在的安全风险，判断患者是否适合接受rTMS治疗，并确定治疗参数

rＴＭＳ治疗强度通常以ＲＭＴ为参考值，采用ｒＴＭＳ仪器最大输出强度的百分比表示。在靶肌肉完全松弛的状态下，RMT可应用目测法或运动诱发电位（ＭＥＰ）检测法来 确 定。

定位治疗靶点有3种常用方法。①测定RMT以找到 M1位点为参考点，根据治疗靶点与参考点的距离，在头皮表面沿相应方向移动该距离。以抑郁症的左侧DLPFC靶点为例，从左侧M1区向前平移5cm,即“标准5 cm法”。②以脑电10-20电极安放系统或定位帽为参考，选择接近的电极位置，如左侧DLPFC可选择F3导联位置。③借助影像学导航系统，以结构、功能等MRI影像检测引导靶点进行精准定位

完整记录rTMS 治疗过程，需包含以下要素:①临床医师对患者的评估记录，包括明确的诊断、rTMS治疗目的和治疗的风险获益情况;②患者的病史、体格检查结果及rTMS 安全筛查表;③rTMS治疗方案;④疗效和风险告知书;⑤单次rTMS 治疗记录，含患者信息、RMT、治疗参数、治疗时间;⑥建立不良反应记录模板，记录每次行rTMS治疗的不良反应情况必要时由临床医师调整治疗方案;⑦每周或每2周评估临床疗效;⑧治疗方案调整说明;其他医疗记录要求的信息。

为降低rTMS不良反应的发生风险，推荐在临床实践和研究中保证TMS安全性，考虑伦理和应用指南建议的安全刺激参数范围内选择rTMS治疗方案。治疗过程中，rTMS操作人员须持续观察是否有影响rTMS治疗安全的情况发生，如患者出现严重不良反应，建议立即中止rTMS治疗。

rTMS 在以下人群中使用时，需充分评估患者风险获益比。①儿童。需特别注意与神经发育相关的因素，如皮质兴奋性的成熟、囟门闭合和外耳道的发育情况等。除临床亟需(如难治性癫痫或特殊精神状况)，一般情况下不建议对儿童使用rTMS②孕妇。磁场强度随距离增加迅速衰减，对处在妊娠期的患者和操作人员，需距离工作中的线圈>60cm。除急需做出重要诊断,应避免对孕妇的腰部进行相关刺激。